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2019年3月21日14时许，响水县陈家港化工园区内江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸，停止现在为止，本次事故已造成78人死亡(其中56人已确认身份，22人待确认身份)，全市医院共有住院治疗伤员566人，其中危重伤员13人、重症伤员66人，当天出院38人。庆幸的是爆炸发生地周边医疗机构举行了疾病监测，未发现中毒症状人员，事故造成的损失暂时获得了控制。到底这个特别重大的事故是怎么发生的呢？虽然这个事故的观察正在举行中，相关部门还没有观察清楚，但我们通过这些关于这家工厂的一些蛛丝马迹，试图推测一下这起事故可能的原因。
首先，关于生产宁静有一个著名的海因里希宁静规则，研究讲明，每一起严重事故的背后一定有29件轻微事故和300件潜在隐患。所以这次天嘉宜化工厂的爆炸事件，一定有潜在的宁静隐患。凭据资料显示2018年2月8日，国家宁静羁系总局办公厅曾公布《国家宁静羁系总局办公厅关于督促整改宁静隐患问题的函》。
其中在有关宁静隐患问题清单中，江苏天嘉宜化工有限公司有13项宁静问题。时至今日，这些宁静隐患是否解决我们不得而知，但由这一文件反映出来的问题确实惊心动魄。在生产制造行业比力着名的TnPM体系当中，为了提升现场治理水平，提出了现场治理四要素，包罗6S、6H、定置化和可视化，通过简明易懂的方式形成整齐有序的规则和清洁的生产情况，并在现场治理事情中不停的发现和改善六大源头，从而到达有效消灭风险源头、降低生产成本的效果。预防生产事故，最有效、最直接的是举行的六源治理（6H），六源治理即针对现场治理中的污染源、清扫难题源、故障源、危险源、浪费源和缺陷源举行治理，找出六大源头，并实时举行纠正改善，如下图：这次天嘉宜化工厂的事故中，我们可以用六源治理的方法分析一下安监局文件所形貌的13个宁静问题，看看是否能找到事故的原因息争决方法。
在13个宁静问题里，其中8个属于与人相关的因素，包罗：1.主要卖力人未经宁静知识和治理能力考核及格。2.仪表特殊作业人员仅有1人取证，无法满足宁静生产事情实际需要。3.生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标；无巡回检查制度，对巡检没有详细要求。4.硝化妆置设置联锁后未实时修订、变换操作规程。
5.部门岗位宁静生产责任制与公司实际生产情况不匹配，如供应科没有对采购产物宁静质量提出要求。6.动火作业治理不规范，如部门宁静措施无确认人、可燃气体分析效果填写“不存在、无可燃气体”等。7.现场询问的操作员工不清楚装置可燃气体报警设置情况和报警后的应急处置措施，硝化车间可燃气体报警仪无现场光报警功效。
8.现场治理差，跑冒滴漏较多；现场宁静警示标识不足，部门宁静警示标识模糊不清，现场无风向标。归纳综合来说就是员工培训不到位、作业规程不规范、技术要求不明确和治理执行不严格，是属于六源当中的危险源和浪费源。另外，有5个属于跟物相关的因素，包罗：1.部门二硝化釜的DCS和SIS压力变送器共用一个压力取压点。
2.组成二级重大危险源的苯罐区、甲醇罐区未设置罐根部紧迫切断阀。3.部门二硝化釜增补氢管线切断阀走副线，联锁未投用。4.机柜间和监控室违规设置在硝化厂房内。
5.苯、甲醇装卸现场无防泄漏应急处置措施、充装点距离泵区近，现场洗眼器损坏且无水。这些因素是由于设计不合理和设备故障所致，属于六源当中的危险源和故障源。名师大课堂（济南站）将于4月25-26日在济南举行笔者认为，虽然观察效果还没宣布，但以上源头都能处置惩罚好的话，可能这的事故就不会发生了。其实从上面的13项问题举行分析，可以归纳出几个重要的信息。
首先，治理者对生产规范，生产宁静并不是很重视，主要体现在有相关资质的人员不足。从人员的层面来说，持证上岗的人比力少，大部门没有持证的员工并不清楚应该怎么做，造成了在日常治理当中的宁静生产意识单薄，为事故埋下了隐患。其次，生产历程中的操作流程并没有制定规范和技术尺度，很容易造成同一件事差别的人有差别的处置惩罚方法，有一些可能是好的，有一些可能是有风险的，在化工这种有一定危险性的生产情况中，这种事情方式无异于赌钱，赌对了没事赌错了就是重大事故。
再次，生产现场缺少足够的宁静警示标签，生产人员对这一位置的风险可能一无所知，也就没有措施预防事故发生。特别是在劳动强度大的时候，人往往会对身边存在的风险因素不敏感，导致事故的发生。最后，多处的设备设置不合理，设备调养维护不到位，跑冒滴漏较多，导致了生产情况危机四伏，任何一个设备的故障都可能导致重大的事故。
所以，这么多的危险因素同时存在，泛起这次的爆炸事故就成为一定了。可能有许多企业也在想，这么多的危险源要处置惩罚，企业是不是很费劲，很花钱？要控制这么多的因素太难了！其实要解决生产企业的这么多的问题，固然不能只是靠治理团队，而是应该全员到场。开展查六源运动，勉励员工到场发现、改善企业的生产治理，让日常的六源治理酿成一种全员到场的常态化运动。当充实发挥员工智慧的时候，效果可能比想象得还要好。
六源治理已经在许多的企业获得了很好的实践，都能获得令人满足的效果。之所以能获得好的效果，关键在于全员到场。TnPM体系的六源治理遵循“查找六源、六源评审、实施改善、评价激励和结果分享”这几大步骤，让大家一起查找源头、实施改善，企业给予一定的激励，并设置案例分享平台让员工将乐成的履历和大家分享，营造出努力进取的事情气氛。
这样既满足了企业提升生产规范性的问题，也让员工的智慧充实的发挥，让员工获得更大的事情满足感。要更好的推广六源治理，可以根据下面的方式展开：第一、要树立制定好企业自己的六源指引，让员工更容易队发现的问题举行分类，如下图：第二、有便捷的操作方式和监控进度的方法，可以用纸质表格，也可以用专门的六源小助手app举行记载，有迹可循更有利于每个六源的跟进息争决，形成PDCA的闭环，真正解决种种源头。如下图：第三、关注六源治理的种种指标，包罗到场率、人均提案数、采取率和改善完成率，相识企业六源治理的有效性。
第四、注意实时评价激励，通过开展企业查六源运动，对体现精彩的员工给予一定的激励和展示小我私家能力的时机，这样不光可以提升六源治理的效率，说不定也能从中发现员工更多的闪光点，有利于企业的生长。第五、需要注意开展六源运动的几个原则：1. 不是为了做六源而开展，是为相识决现场存在的一些泉源性问题；2. 要千方百计降低门槛，吸引更多的一线员工到场；3. 要和治理目的相联合，通过六源运动开展有效提升治理指标的体现；六源是手段，治理目的提升是目的；4. 六源运动可以与许多企业开展的“提案改善”、“宁静行为自主治理”等运动有效联合；5. 六源治理的两个重点---员工发现问题的能力息争决问题的能力，已经解决问题的流程和渠道；6. 要敢于袒露问题，敢于揭短。企业举行了六源治理之后，不光生产变宁静了，由于充实发挥了员工的智慧和努力性，种种的相关指标都实现了努力的变化，如下图：所有的生产事故都是由小隐患累积发作的效果，如果我们在平时的生产事情中，做好六源治理，将种种小隐患抹杀在摇篮里，这种大型的事故将不会发生。
现在这次事故已经进入了清理阶段，希望大家能从这次的事故乡吸取教训，建立更宁静更高效的生产情况。
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